مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها

مروری بر سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده

مروری بر سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده
Review of myofascial pain dysfunction syndrome
دکتر بهزاد لطیفیان متخصص بیماری های دهان
چکیده
سابقه و هدف: این مقاله با هدف معرفی سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده و مروری بر سبب شناسی و علائم تشخیصی و راهکارهای درمانی آن تدوین گشته است .
مواد و روش ها: این پژوهش از نوع مطالعات توصیفی - کتابخانه ای است که در آن با مراجعه به کلیه منابع و سابقه مطالعات موجود به جمع بندی نتایج آنها پرداخته است .
یافته ها: سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده (MPDS) یک بیماری چند عاملی بوده و معمولاً یک علت منحصر بفرد ندارد اما عده ای "مال اکلوژن" وگروه دیگر "استرس" را علت اصلی آن می دانند مطالعات اخیر بر نقش نابسامانی های روحی تاکید بیشتری داشته اند. از نظر تشخیصی MPDS با سه علامت شناخته می شود: دردی مبهم که معمولا یک طرفه است، محدودیت در باز کردن دهان و حساسیت در لمس عضلات جونده. از لحاظ درمان نیز این اختلال در 2 فاز درمان می شود فاز اول شامل آموزش بیمار، کاهش اضطراب، دارو درمانی و فیزیوتراپی است و فاز دوم شامل اصلاحات اکلوژنی، درمان های ارتدنسی و جراحی است اگرچه طبق مطالعات اخیر، انجام صحیح و اصولی فاز اول درمان به تنهایی می تواند با 75تا90درصد موفقیت همراه باشد .
نتیجه گیری: علی رغم تاکیدهمگانی بر استفاده از درمانهای روان پزشکی، هنوز هم یکی از معضلات درمان این عارضه نبودن یک پروتکل درمانی واحد با اثر بخشی بالا می باشد که بتواند اکثریت مبتلایان را پوشش ده.

مروری بر سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده

در میان دردهای ناحیه دهان و صورت، درد عضلات جونده، بعد از درد دندان شایع ترین علت شکایت بیماران است
(1و2) این اختلال شایع ترین شکل مجموعه اختلالات گیجگاهی-فکی می باشد و دارای دو جنبه فیزیولوژیکی و روانی می باشد. تخمین محافظه کارانه در صد ابتلای کل افراد جامعه انسانی به انواع اختلالات گیجگاهی و فکی حدود 40 تا 60در صد است (3) همچنین این آمار در کودکان و نوجوانان از 10تا 80درصد گزارش شده است (4)
طبق نظر محققین (Vebire,Hapking)پدیده درد بیش از هر مسئله ای باعث ناتوانی و اضطراب انسان می شود و از طرف دیگر یکی از مهمترین عوامل ایجاد کننده این درد هم باز همین اضطراب و نابسامانی روحی است که در ادامه تعریف سندرم به آن اشاره خواهیم کرد. برای مثال مطالعات Speculandنشان می دهد که 42 درصد موارد اختلالات مفصل گیجگاهی فکی مستقیماً توسط  حوادث استرس زای زندگی ایجاد می شوند (5) و 76 درصد بیماران مبتلا نیز حوادث استرس زایی را پشت سر گذاشته اند (6) بنابراین به راحتی می توان چنین نتیجه گرفت که در مشاغل و مسئولیت های که در ذات خود با هیجان، دغدغه و استرس همراه باشند احتمال بروز چنین اختلالاتی نیز بیشتر از سایر افراد جامعه انسانی می باشد و بالطبع بروز این اختلال دردناک خود موجب ناتوانی و اضطراب گشته و نهایتاً باعث کاهش بازده و سلامت جسم و روان در پرسنل شاغل در چنین مسئولیت هایی می گردد. بی شک نظامیان و بواسطه آنان خانوادهای افراد نظامی در زمره افرادی قرار دارند که توجه ویژه به آنها به منظور کنترل علائم و تشخیص و درمان این اختلال بالاخص در شرایط رزمی و عملیاتی، از اهمیت بسزایی برخوردار است.
قابل ذکر است که از آنجائی که دقت نظر در علائم بالینی این بیماران عمده ترین راه تشخیص این اختلال می باشد و از سوی دیگر بسیاری از بیماران به خاطر سوابق خود، کیفیت و الگوی این درد را با "درد دندان" اشتباه می گیرند و با شکایت از درد دندان به دندان پزشک مراجعه می کنند در صورت عدم توجه کافی دندان پزشک به علائم بالینی و یا عدم اعتماد کامل بیمار به تشخیص دندان پزشک هزار توی پیچیده ای از طرح درمان های نا بجا در مورد بیمار آغاز خواهد شد که نه تنها مشکل وی را مرتفع نمی سازد بلکه موجب اتلاف وقت و انرژی مفید یک فرد و صرف هزینه های درمانی هنگفت و بی فایده از سوی بیمار و سازمان های بیمه گر می شود.
با توجه به تاثیرات آسیب زای متعدد این اختلال در این مقاله سعی شده است بطور مختصر به معرفی این بیماری، علت شناسی آن و تظاهرات بالینی و راهکارهای تشخیص آن پرداخته شود

مواد و روش ها
این پژوهش از نوع پژوهش های توصیفی و مقاله حاضر جژومقاله های مروری می باشد بنابرین با توجه به سابقه و منابع موجود، موضوعات مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و در نهایت جمع بندی لازم از آن حاصل می شود

علت شناسی
همانطور که می دانیم اختلالات گیجگاهی فکی بصورت یک بیماری با چند عامل در نظر گرفته می شود و علت منحصر به فردی برای آن وجود ندارد و فاکتورهای عدیده ای می توانند تعادل موجود در سیستم عضلات جونده و مفصل گیجگاهی فکی را بر هم بزنند.
عده ای علت اصلی اختلالات گیجگاهی را مال اکلوژن و گروه دیگر استرس و اختلالات روان پزشکی را علت اصلی آن می دانند. امروزه دیگر اختلالات اکلوژنی را عامل اولیه و اصلی در بروز اختلالات گیجگاهی فکی ندانسته اند و ازعده ای محققین آن را فقط یک عامل تشدید کننده و ثانویه می دانند. مطالعات صورت گرفته در این خصوص این نظر را نیز تا حدودی تائید می نمایند به عنوان مثال مطالعه صورت گرفته توسط Seligman در آمریکا به منظور تعیین ارتباط بین حساسیت عضلات جونده و اختلالات اکلوزالی نشان داد که اختلالات اکلوزالی عوامل مستعد کننده مهمی در ایجاد حساسیت عضلات جونده نیستند اما در عین درحال افرادی که بایت عمیق تری داشتند یا اکلوژن آنهاکلاس دو(DIV2) بود حساسیت عضلانی بیشتری مشاهده گردید.(7)
در مطالعه دیگری که توسط Dworkinو همکاران در بررسی علائم و نشانه های اختلال عملکرد عضلات جونده صورت گرفت اعلام شد که طبقه بندی اکلوژن در افراد سالم و مبتلا تفاوتی ندارد (8) مطالعه Williamson نیز نشان داد که رابطه کلاس یک و کلاس دو، انگل شایعترین نوع اکلوژن در اختلال عملکرد عضلات جونده است (9)proffeitوWhite نیز معتقدند برخی از انواع مال اکلوژن ها ممکن است بیمار را مستعد اختلالات گیجگاهی فکی نماید که عبارتند از کلاس دو(DIV2 )وکلاس یک با تداخلات قدامی(10)
در ارتباط با عامل تاثیر گذار بعدی یعنی استرس یا فشار های روحی روانی می توان چنین گفت که وقایع پر استرس زندگی مانند ناسازگاریهای محیط زندگی و منزل، کشمکش های روابط کاری، مشکلات مالی، عدم تطابق فرد با فرهنگ و محیط زندگی ممکن است همگی در ایجاد بیماری و درد های مزمن مشارکت داشته باشند این عوامل می توانند به صورت استرس های روانی منجر به تحمیل بار اضافی بر سیستم جونده و اعمال پارافانکشنال مثل براکسیسم شوند که در ادامه پرکاری عضلا ت جونده در اثر عادات پارافانکشنال می تواند در بالانس دینامیک عضلات جونده واکنش انطباقی ایجاد کند اما در صورت تغییرات بیش از حد در فانکشن نرمال عضلات، عدم توانایی تطبیق سیستم فیزیو لوژیک بدن با این تغییرات می تواند منجر به بروز اختلالات گیجگاهی فکی شود و از آن جایی که ضعیف ترین جزء سیستم جونده عضلات آن می باشد افراد بطور شایعتر از درد و حساسیت عضلات حین حرکات فک شکایت خواهند داشت که به صورت محدود شدن حرکات فک به علت وجود درد ظاهر می شود.
بنابرین طبق فرضیه درد، اسپاسم، درد که توسط TRAVAL در سال 1940مطرح گردید می توان نتیجه گرفت تقریباً هر عاملی که باعث تغییر حرکات و یا افزایش فعالیت عضلانی گردد می تواند منجر به بروز اختلال در سیستم جونده گردد.(11)

تظاهرات بالینی
پس از آشنایی با سبب شناسی این سندرم با اشراف بیشتری می توان سراغ نشانه های بالینی بیماری رفت و به کمک آنها تشخیص این اختلال را قطعی نمود اصولاً تظاهرات بالینی سندرم MPDرا می توان در سه محور جمع بندی نمود.:
1)درد: از نظر تشخیصی، درد در MPDS به شکل ناحیه ای و به صورت دردی مبهم و کسالت آور توصیف می شود که معمولاً یک طرفه است اما گاهی هم بصورت درد دو طرفه صورت بروز می کند. در برخی موارد هم بعلت وجود پدیده (دردهای ارجاعی ) بیماران دقیقاً شکایت از یک درد دندانی خاص و معین (مثلاً مولرهای سمت راست فک پایین)دارند که مسیر اینگونه دردهای ارجاعی مشخص شده است برای مثال درد ناشی از اسپاسم عضله تمپورال در ناحیه مولرهای فک بالا احساس می شود اگر چه باز هم کیفیت درد از یک درد واقعی دندانی با منشاء پالپی قابل افتراق است. نکته ظریفی که وجود دارد اینست که گاهی متعاقب یک درد دندان حقیقی با منشاء پالپی، فشار های روانی و استرس که بخاطر درد به بیمار وارد می شود، خود عاملی برای بروز عاداتی چون دندان قروچه (BRUXISM) و یا بهم فشردن دندانها(Cleanching)می شود که هر دو جزو حرکات پارافانکشنال فکی هستند و بالطبع آن، اسپاسم عضلانی و درد جدیدی آغاز می شود که به درد قبلی افزوده می شود و مشکل را دو چندان می کند.
2)محدودیت حرکات فکی: محدودیت حرکت یا انحراف فک حین باز و بستن دهان و صداهای فکی یا همان click مفصلی یکی دیگر از نشانه های اصلی این اختلال می باشند که البته صداهای فکی همیشگی نیستند و معمولاً متناوب و دوره ای هستند.منظور از محدودیت باز کردن دهان هم در خانم ها کمتر از mm 35 و در آقایان کمتر از mm 40 می باشد
3) حساسیت در لمس: مهمترین و شاخص ترین علامت تشخیصی، حساسیت به لمس در یک یا چند تا از عضلات جونده می باشد. در میان عضلات جونده، عضله ماستر و عضله تمپورال به خاطر موقعیت خود درسر و صورت لمس آسانتری دارند اما عضلات جونده ای مثل پتریگوئید داخلی و خارجی به علت قرار گرفتن در نواحی عمقی تر، لمس مشکل تری دارند به همین سبب خیلی از اوقات برای سنجش حساسیت آنها از (functional manipulation) استفاده می شود که عبارت است از انجام دادن چند مانور حرکتی توسط فکین به منظور انقباض مستقل و معین این عضلات تا در صورت در گیر بودن آنها در اختلال منجر به بروز درددر بیمار شود

درمان
اصولاً اهداف درمانی در بیماران مبتلا به اختلالات گیجگاهی فکی نظیر سایر اختلالات ارتو پدیک و روماتولوژیک می باشد که مهمترین آنها عبارتند از: کاهش یا حذف درد، کاهش نیروهای مخرب، بازگشت عملکرد راحت فک و برگرداندن فعالیت های طبیعی روزانه بیمار. این اهداف با یک برنامه و طرح درمان مشخص به منظور درمان اختلالات جسمی، روانی و حذف عوامل همکاری کننده بدست می آید. به طور کلی درمان های اختلالات گیجگاهی فکی به 2فازتقسیم می شود: فاز اول که شامل آموزش بیمار، کاهش اضطراب، تغیر رفتار، دارو درمانی، فیزیو تراپی و اسپلینت تراپی است و فازم دوم شامل: اصلاحات اکلوژنی، بازسازی دندان ها، درمان های ارتودنسی و جراحی ارتوگناتیک است(13و14)
طبق مطالعه صورت گرفته توسط Syrop انجام صحیح و اصولی فاز یک درمان می تواند با 75 تا  90 درصد موفقیت همراه باشد.
در این میان دارو درمانی یکی از راه های مفید در درمان اولیه دردهای عضلانی است، داروهای استفاده شده در درمان های اختلالات گیجگاهی –فکی عبارتند از: ضد التهاب های غیر استروئیدی، شل کننده های عضلانی، ضدافسردگی های سه حلقه ای، ضد اضطراب و کورتیکو استروئید ها(16و17)
مطالعه انجام شده در دانشگاه واشنگتن توسط Sherman پیشنهاد می کند که اختلال عملکرد عضلات سیستم جونده می بایست بر اساس مدل( bio-psycho-social)درمان شود زیرا در این صورت نتایج پایدار می باشند بدین معنی که درمان های سایکولوژیک می بایست با سایر درمان های پزشکی ادغام گردد. مطالعه انجام شده در کالج پزشکی جفرسون فیلادلفیا در ایالات متحده در خصوص عوارض استرس در دانشجویان پزشکی نشان داد که یک تظاهر شاخص آنها اختلال عملکرد عضلات سیستم جونده می باشد این مطالعه روی 140نفر انجام شده، سپس این افراد به مدت 10هفته تحت رفتار درمانی در قالب کلاس های آموزشی قرار گرفتند که نهایتاً منجر به بهبودی علائم بیماری آنها گردید.(18)
مطالعات انجام شده در مرکز سرطان اندرسون در ایالت هوستون حاکی از آن است که بنزودیازپین ها بویژه کلونازپام و آلپرازولام در ارتباط با اسپاسم عضلانی و موارد همراهی اضطراب با دردهای مزمن داروهای انتخابی می باشند که البته توجه به وابستگی روانی و فیزیولوژیکی به دارو و عوارض جانبی آنها می باید مد نظر قرار گیرد
در مطالعه دیگری ضمن اشاره به اینکه علت بروز اختلال عملکرد عضلات سیستم جونده اشکال در پردازش سیستم عصبی مرکزی، فاکتورهای روحی روانی بیماروحتی تاثیرات هورمونال می باشد استفاده از اپلاینس های اکلوزالی، کنترل روانی بیمارو مصرف داروهایی مثل کلونازپام، دیازپام و مپروبامات را جزءروش های درمانی این اختلال معرفی می نماید.(20)
مطالعات متعددی در خصوص اثر بخشی کلو ناز پام در درمان درد های مزمن صورت گرفته است اما در خصوص اثر بخشی آن در ارتباط با درد های عضلانی مزمن اطلاعات کمتری در دست است
بدین منظور مطالعه ای بر روی 46 مورد با تشخیص اختلال عملکرد عضلات جونده برای بررسی اثر کلونازپام در رفع علائم انجام گردید. میزان درد بر اساس درجه بندی از صفر تا 10 قبل از درمان دارویی سنجیده شد نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که بعد از مصرف کلونازپام میزان درد در این افراد بطور متوسط 278 واحد کاهش یافت. دوز مصرفی برای دست یابی به این پاسخ روزانه 241 میلی گرم یا mg04/0 به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن بود (21)
Eisele و همکارانش نیز اثر بخشی کلوناز پام در بهبودی مشکلات درد عضلانی بوجود آمده در مردی 30ساله بدنبال مصرف اپوئید با دوز بالا در قالب گزارش موردی مطرح نمودند (22)
در مطالعه صورت گرفته بین سال های 1988تا 1989 در واحد دردهای صورتی دانشگاه هلسینکی بر روی 282 بیمار مبتلا به دردهای مزمن صورتی اعم از درد با منشاءعضلانی و غیر عضلانی ارتباط قوی میان این دردها و مشکلات روحی بیماران را اثبات نمودند همچنین طبق اطلاعات حاصله از این تحقیقات تعداد قابل توجهی از بیماران بدنبال استفاده از اسپلینت، اصلاح اکلوژنی و مصرف داروهایی مثل کلونازپام و آمی تریپتیلین بهبود یافتند (23)
در مطالعه دیگری که به صورت دوسوکور انجام شد اثر بخشی کلونازپام با دوز پایین در درمان اختلال گیجگاهی فکی ناشی از اختلال عملکرد سیستم جونده مورد برسی قرار گرفت که در این مطالعه انتخاب کلوناز پام بدلیل اثرات کولی نرژیک، سروتونرژیک و ضد اضطرابی، شل کنندگی عضلانی و آرامبخش آن بود در استفاده طولانی مدت این دارو ممکن است که افسردگی و اختلال عملکرد کبدی رخ دهد که پزشک معالج می باید به این نکته توجه داشته باشد (24)
در تحقیقی که در سال 2001 توسط Sherman در درمان اختلال عملکرد عضلات جونده صورت گرفت در نهایت بیان شد که درمان های معمولی دندانی بهمراه درمان های سایکو لوژیک نتیجه بهتری نسبت به درمانهای دندانی به تنهایی دارد که این نتیجه گیری توسط سایر محقققین نیز تائید گردیده است (25)
در مطالعه دیگری که در سال 1384توسط هنرمند انجام شد 57 بیمار مبتلا به اختلال در عملکرد عضلات جونده به سه گروه تقسیم شدند که 24 نفر از آنها درمان روانپزشکی 21نفر درمان اکلوزالی و 12 نفر ترکیبی از دو روش روانپزشکی و اکلوزالی را دریافت داشتند نتایج حاکی از آن بود که افزایش میزان باز شدن دهان بطور معنی داری بعد از درمان های اکلوزالی و روانپزشکی رخ داد اما درمان های روانپزشکی نسبت به درمان های اکلوزالی بطور معنی داری کاهش شدت درد بیشتری را نشان داد ضمناً در این مطالعه بیماران بعد از معاینه توسط روان پزشک و تشخیص نوع اختلال روان پزشکی شان تحت درمان دارویی قرار گرفتند که نتایج حاکی از آن بود که بیشتر بیماران اختلالات اضطرابی و افسردگی داشته اند و بیشترین داروی مصرفی نیز کلوناز پام و فلوکستین بود(12)ضمناً مطالعات نشان می دهند که مهار کننده های باز جذب سروتونین از جمله فلوکستین در درمان سندرم درد های مزمن، درد های نورو پاتیک، فیبرومیالژی و سر درد موثر می باشند همچنین مطالعات دیگری نشان می دهند که مهار کننده های باز جذب سروتونین که به عنوان داروی ضد افسردگی استفاده می شوند می توانند منجر به افزایش سطح بنزودیازپین هایی مثل کلونازپام شوند که در این میان فلوکسیتین این اثر را بطور موثر تری نشان می دهد.همچنین کلونازپام نیز منجر به تسریع (نه تقویت )اثرات فلوکستین می شود(26و27)
در ادامه مطالعات انجام شده توسط Kusturia,Calil,Gury,Rossi در خصوص ویژگی های فلوکستین حاکی از آن است که فلوکستین در درمان افسردگی دارویی موثرو کم خطراست است ومی توان آن راحتی درزنان باردار نیز استفاده کرد زیرا اثرات تراتوژنیک بر جنین نداردو عوارض جانبی آن نسبت به ضد افسردگی های دیگر کمتر است.
درنهایت ازمجموع تحقیقات انجام شده، می توان نتیجه گیری کرد که احتمالاً استفاده از داروهای کلونازپام وفلوکسیتین بطور تواٌم دردرمان MPDS ازاثر مناسب تری درمقایسه با سایر داروها برخوردار است وتعداد نفرات بیشتری درجامعه مبتلایان با این پروتکل دارویی پوشش داده می شوند.

بحث و نتیجه گیری
از مجموع تحقیقات انجام شده در خصوص درمان این بیماری، می توان براحتی دریافت که علی رغم تاکید همگانی بر استفاده از درمان های روانپزشکی (بخصوص در قالب دارو درمانی) برای بهبود این عارضه هنوز هم یکی از معضلات در درمان این بیماری نبودن یک پروتکل درمانی واحد با اثر بخشی بالا می باشد که بتواند اکثریت مبتلایان به این سندرم را پوشش دهد. از همین رو پیشنهاد می گردد در ادامه این تحقیق مروری و با توجه به مطالب برداشت شده از این متن در باب درمان اختلال عملکرد عضلات جونده، در یک طرح پژوهشی گسترده تر ابتدا به شناسایی و جمع آوری اطلاعات بیماران میتلا به این سندرم در سطح جامعه وتعیین شیوع اختلال پرداخته و سپس به بررسی اثر درمانی تجویز توام کلونازپام و فلوکستین بعنوان یک پروتکل درمانی واحد و یکسان برای مبتلایان جامعه آماری جدید پرداخته شود.

منابع

1-ارسطو پور کامران-کنترل اختلالات گیجگاهی فکی و اکلوژن - چاپ اول-مشهد:انتشارات آستان قدس جلد اول-فصل اول-1374
2-Gary R.J.M-Quayle A.A tempormandibular disorder: a clinical approach- published by the british Dental Association-1995
3-OKason Jeffrey P,Management of tempromandibular disorders and occlusion third edi –Mosby 1993-150-160
4-Motegi E,Mlyazaki H.Ogura I,Konishi H,sedate M. An orthodontic study of TMD .
Part 1: epidemiological research .Angle orthod 1992-62(4).249-56
5-Lois Ke : converting unmet need for care to effective demand .international dent J . 1987-vol 37-114-116
6- R.Fricition james ,J.Kroening Richard ,M.hathawy Kate –TMJ and craniofacial
Pain : Diagnosis and Management –ishigaka Euro –American 1988:27-40
7-Seligman DA,Pulinger AC .solberg WK.the prevalance of dental attrition and its association with factor of age, gender ,occlusion and TMJ symptomatology. j dent Res 1988 .67(10)-1323-33
8-D.Workin SF,Muggins KW,Leresche L,von Korff M,Howard J,Truelove E. sommers E.Epidemiology of signs and symptom in tempromandibular disorders: clinical signs in cases and controls .JAM Dent Assoc .1990.120(3):273-81
9-williamson EH.Tempromandibular dysfunction in pretreatment adolescent patients .JAM orthod 1977:72(4):119-33
10-proffit W,white R.surgical-orthodontic treatment .chicagco: Mosby:1991
11-مرتضوی حامد، استاد راهنما: جواد زاده عباس، بررسی اثر درمانی تجویز توام کلوناز پام و فلوکسیتین در سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده1386- دانشکده دندان پزشکی مشهد
12-هنرمند ماریه، استاد راهنما: جواد زاده عباس، مدنی اعظم السادات، طوفانی حمید، بررسی اثر درمان های روان پزشکی و درمان های اکلوزالی در بیماران مبتلا به سندرم اختلال عملکرد عضلات جونده -1384-دانشکده دندان پزشکی مشهد
13-دولت آبادی محمد علی - کلانتر معتمدی محمد حسین - درمان اختلالات مفصل گیجگاهی فکی برای دندانپزشکان عمومی -چاپ اول-تهران :انتشارات شایان نمودار-1382
14- لاند جیمز- ترجمه رضایی نژاد آزیتا - دردهای صورتی از علوم پایه تا برخورد بالینی - انتشارات شایان نمودار-سال1383-ص185-122
15-Syrop SB-initial management of tempromandibular disorder J Dent todwy 2002-Aug: 21(8): 52-7
16-Catapano S.Gavagna M,Baldisara S,Baldissara P Pharmacologic Theraphy of cranio –cervico-mandibular dhsorders –Reviwe of the literature Minerva stomatol -1998-jun.47(6):265-77
17-Brazeau GA,germallaon HA, Widmer C G .the role of pharmacy in the management of patient with tempromandibular disordes and orofacial pain J A M pharm Assoc (wash) 1998-May.jun 38(3):359-61
18-Rosen A, Weig S, REIBLE DK Greeson JM MIDfuness –based stress reduction lawers psychological distreces in Medical students. Teach leam Med 2003 spring :15(2):88-92
19- Reddy s, Patt RB_the xenzodiazepines as adjuvant analgesics-J pain symptom Manage :1994:Non ,9(8) :510-14
20-Turp JC , schindler HJ-Chronic Tempromandibular disorder. Schmerz .2004 APR:18(2):109-17
21-Fishbane DA , Cutler RB , rosomo off H, Rossomoff RS-Clonazepam open clinical treatment trial for myofascial syndrome associated chronic pain Med -2000-dec,1(4):329-9
22-Eisele JH,Grigsby EJ,Dea G- clonazepam treatment of myclonic contraction ,with high dose opid :case report –pain .1992MAY: j pain( 4)2:231-2
23-Hamph G,Aolberg V,sucnden B-Experience from a facial pain unit J cranomandibular Disorder :1990:4(4):267-72
24-Harkins S,Linford J, Kramer t. administration of cloneazepam in the treatment of TMD and associated MPDs a dolble –blind pilot study –J cranio mandib dis cord ,199-summer5(3)
25-Molin co –from bite to mind : tmd….A personal and literature review-int j prosthodont .1999May –Jun:12(3):279-88
26-سادوک بنیامین - سادوک ویرجینا- خلاصه روانپزشکی جلد سوم - انتشارات شهر آب - سال 1382-ص 247-151و147
27-شهرزاد سعید، غازیانی طاهره - درسنامه جامع داروهای رسمی ایران - چاپ دوم -1383-انتشارات تیمور زاده-ص171-172-319-317
28-Rosi A,Barraco A, Donda P-Flauoxettine : a review on evidence based medicine-Ann Gen Hosp psychiatry .2004-feb-12:3(1):2


Preview image: 
-:  Latifianesfahani, Bezad دکترلطیفیان اصفهانی، بهزاد
موضوع:  تشخیص بیماری های دهان

بازگشت به فهرست