مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها

تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

دکتر ساناز حلی- دستیار تخصصی بیماری های دهان
دکتر حسین دمقانی- دندان پزشک

لوسمي، بدخيمي پيش سازهاي گلبول هاي سفيد خون است كه طبق آمارهاي جهاني سالانه ۸- ۱۰ نفر از هر ۱۰۰۰۰۰  نفر را مبتلا مي كند و حفره دهان و لثه از نواحي اوليه و مهم تشخيصي آن مي باشد.(1,2)
سرطان خون (لوسمی) نوعی بیماری پیشرونده و بدخیم اعضای خون ساز بدن است که با تکثیر و تکامل ناقص گلبول های سفید خون و پیش سازهای آن در خون و مغز استخوان ایجاد می شود.
لوسمی یا لوکمی leukemia ریشه در زبان لاتین به معنای "خون سفید" دارد و فرآیند تکثیر، خونسازی و ایمنی طبیعی بدن را مختل می ‌کند. اجتماع این یاخته های سرطانی در خارج از مغز استخوان، موجب تشکیل توده هایی در اندامهای حیاتی بدن نظیر مغز و یا بزرگ شدن غده های لنفاوی، طحال، کبد و ناهنجاری عملکرد اندامهای حیاتی بدن می شوند(3و4) . 

تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

لوسمی شایع ترین سرطان اطفال در جهان است. لوسمي در بزرگسالان ۱۰ بار شايع ترو در مردان ۲برابر شايع تر مي باشد.(3) لوسمي، نسبت به بقيه سرطان ها در خاورميانه و مديترانه شرقي شايع تر است و براساس طیف، شدت و سرعت پیشرفت روند بیماری به دو دسته حاد (acute) و مزمن (chronic) تقسیم می شود:
۱- لوسمی حاد: رشد سریع همراه با تعداد زیادی گلبول های سفید نارس است و مدت فاصله زمانی بین شروع بیماری و گسترش دامنه آن بسیار کوتاه است.
۲- لوسمی مزمن: رشد آهسته همراه با تعداد بیشتری یاخته های سرطانی بالغ تر است و مدت زمان طولانی تا بروز علائم بالینی آن دارد.
لوسمی بر اساس نوع گلبول های سفید خون که دچار تراریختگی و سرطان شده به دو دسته تقسیم می شود:
لنفوئیدی (lymphocytic) و میلوئیدی ( myelogenous )
با توجه به طبقه بندهای فوق، شایع ترین اشکال لوسمی بر اساس سرعت پیشرفت روند بیماری و نوع گلبول سفید خون که دچار سرطان شده به چهار گروه تقسیم می شود که عبارتند از:
۱- لوسمی لنفوئیدی یا لنفو بلاستی حاد: لوسمی لنفو بلاستی حاد بیماریی است که در آن تعداد بسیار زیادی از گلبول های سفید خون که مسئول دفاع بدن در مقابل عوامل خارجی هستند و “لنفوسیت” نامیده می شوند و هنوز به طور کامل تکامل نیافته اند دچار اختلال شده و بطور فزاینده ای در خون محیطی (blood peripheral) و مغز استخوان یافت می شوند. علاوه بر این، تجمع این یاخته ها در بافتهای لنفاوی باعث بزرگ شدن این اندامها می شود. ازدیاد لنفوسیت ها نیر منجر به کاهش تعداد سایر یاخته‌های خونی مانند گلبول های قرمز و پلاکت ها شده و این عدم تعادل یاخته‌های خونی منجر به کم خونی، خونریزی و عدم انعقاد خون می شود. مدت فاصله زمانی بین شروع بیماری و گسترش دامنه آن بسیار سریع و کوتاه است. لوسمی لنفوبلاستی حاد، شایع ترین نوع لوسمی در اطفال است که اغلب در کودکان بین سنین ۲ تا ۶ سال تظاهر می کند. گروه سنی دیگری که در مقابل این بیماری بیش از بقیه آسیب پذیر هستند، افراد بالای ۷۵ سال را تشکیل می دهند.
۲- لوسمی میلوئیدی حاد: تراریختگی رده  “میلوئید” گلبول های سفید خون است که فرآیند تکثیر و خونسازی و ایمنی طبیعی بدن را مختل می ‌کند. این نوع سرطان دارای چندین زیرگونه و میانگین سن ابتلا به آن ۶۴ سال است. این نوع لوسمی در مقایسه با لوسمی لنفوسیتی حاد کمتر در کودکان دیده می شود اما کودکان مبتلا به سندرم داون (Down Syndrome) در سه سال ابتدایی زندگی استعداد بیشتری برای ابتلا به آن دارند.
۳- لوسمی لنفوئیدی مزمن: شایع ترین نوع لوسمی بزرگسالان است. طیف رشد و پیشرفت این نوع لوسمی بسیار کند و آهسته است و اغلب در افراد سالمند تظاهر می کند. میانگین سن بروز لوسمی لنفوئیدی مزمن ۶۰ سال است و ابتلا به آن در سنین پایین تر از ۳۰ سال بسیار غیر طبیعی و در کودکان بسیار نادر است. این نوع لوسمی در مردان بالای ۵۰ سال شایع تر است و اغلب به طور تصادفی و هنگام معاینات و آزمایش معمولی خون که افراد برای تشخیص بیماری های دیگر انجام می دهند، تشخیص داده می ‌شود.
 -4لوسمی میلوئیدی مزمن
: این نوع لوسمی یک بیماری اکتسابی ناشی از یک نوع ناهنجاری در کروموزوم ۲۲ یاخته ‌های مغز استخوان است. لوسمی میلوئیدی مزمن در مردان بین سنین ۴۰ تا ۶۰ سال شایع تر است و افرادی که تحت تشعشعات یونیزه و یا تماس با بنزین و مشتقات آن قرار داشته اند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به آن هستند(1) .

علائم هشدار دهنده لوسمی: 
احساس ناخوشی عمومی 
تظاهر لکه‌های دانه اناری زیرجلدی پوست (petechiae)
لخته یا منعقد نشدن خون در پی ایجاد زخم یا بریدگی
ضعف و خستگی مفرط
عفونتهای مکرر و عود آنها
دردهای استخوان و مفاصل
تنگی نفس در اثر فعالیت
تب و لرز و نشانه های شبه سرماخوردگی
رنگ‌ پریدگی پیشرونده
تورم و بزرگی حجم غده های لنفادی، طحال و کبد
احساس سیری و بی‌اشتهائی
کم خونی
خواب‌آلودگی
خونریزی مکرر بینی
تورم و خونریزی لثه ‌ها
ضعف و لاغری ممتد

علاوه بر نشانه های فوق ممکن است عوارضی در بیمار ظاهر شود که به اجتماع سلول ها و سرایت سرطان به اندام های دیگر بدن مربوط باشد. در چنین مواردی بیمار از سردرد، حالت تهوع و استفراغ، کاهش سطح هوشیاری، تشنج، دید مضاعف، فلج اعصاب مغز، عدم‌‏ حفظ تعادل، تورم در ناحیه گردن و صورت شکایت می کند(4) .
علايم دهاني لوسمي شامل زخمهاي دهاني، عفونت، ارتشاح لوسميك و خونريزي مي باشند و علايم لثه اي لوسمي نيز شامل افزايش حجم لثه زخم و خونريزي، پتشي و اريتم مي باشند كه درفرم هاي حاد ييماري بيشتر از انواع مزمن معمول هستند(5). بسياري از اوقات، اين علايم منجر به تشخيص اوليه بيماري توسط دندانپزشك مي شوند كه از اين لحاظ حائزاهميت مي باشند.

مواد و روش ها: 
مقاله های مربوط در منابع الکترونیکی Med line, Pub Med, IDL بین سال های 2002 تا 2010 با استفاده از کلمات کلیدی ” تظاهرات دهانی” و” لوسمی”  مورد بررسی قرار گرفتند.

تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

نتایج:
بيماري هاي پريودنتال از بيماري هاي شايع در افراد لوسميك بوده و در بسياري از موارد از علايم تشخيصي اوليه بيماري لوسمي مي باشند. در بررسي مقايسه اي افزايش حجم لثه در ۲۱ % بيماران رده هاي AML , ALL مشاهده شد (8و7).
                           
تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

تظاهرات دهانی AML، شامل تورم لثه ها(معمولا اولین علامت بیماری)، زخم های دهانی (به دلیل عفونت ناشی از فلور نرمال دهانی و نوتروپنی)، خونریزی خودبه خود لثه ها و پتشی، کمرنگی مخاط، گلوسیت آتروفیک؛ عفونتهای هرپتی و کاندیدیازیس ناشی از ترومبوسیتوپنی است(4) .
 
تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

در مطالعات Curtis و همكاران وMichaud و همكاران بنظر مي آمد كه فقط در ۱۰-۱۷% كودكان لوسميك داراي تورم لثه باشند(9و10). لثه افزايش حجم يافته، مانع از كنترل پلاك) برداشت پلاك( مي شود كه بعدًا اين پلاك، خود به عنوان عامل تشديد كننده افزايش حجم لثه عمل مي كند.
همچنين در مطالعه    Sydney و Serio گزارش شده است كه انفيلتراسيون لثه اي ممكن است باعث درد لثه شود(11) .
خونريزي لثه ناشي از ترومبوسيتوپني ثانويه به لوسمي، يك علامت معمول در بيماران لوسميك است كه در مطالعه Ship و Lynch  در 17% موارد، به عنوان اولين علامت بيماري در بيماران با فرم حادو در
۴ % بيماران با فرم مزمن، گزارش شده است كه با بهداشت دهاني ضعيف تشديد مي يابد(7) .

عفونت ثانويه بافت هاي پريودنتال در فرد مبتلا به لوسمي، به دو دليل مي تواند باشد؛ يا به دليل تشديد بيماري پريودنتال قبلي و يا به دليل افزايش استعداد پريودونشيوم به عفونت هاي قارچي، ويروسي و باكتريايي در نتيجه بيماري، كه بيشتر بعد ازكموتراپي و راديو تراپي ايجاد مي شوند(8) . تحليل استخوان آلوئول و افزايش لقي دندانها نيز از علايم پريودنتال بيماري لوسمي هستند(12).

بسياري بررسي ها نشا ن مي دهند ، كه عفونت هرپس سيمپلكس ، شايع ترين علت پيدايش زخم هاي دهاني در بيماران با سركوب ايمني در اثر شيمي درماني، لوسمي و بيماري هاي ضعف دستگاه ايمني بوده و 37 تا 68 درصد از آسيب هاي مخاطي- دهاني در گروه در حال شيمي درماني و يا پيوند مغز استخوان ناشي از عفونت هرپس است (13و14) .

  تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی
علائم دیگر که کمتر شایع هستند شامل: لب های ترک خورده و حضور بول همواژیک در قدام زبان یا مخاط باکال و لبیال و درد دندان است. ANUG با زخمهای پاپیلاری بین دندانی پوشیده شده با غشای کاذب نیز دیده می شود. پس از کموتراپی موفق، هایپرپلازی لثه ها کاهش می یابد.
 
تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

برخي بررسي هاي نشان مي دهند، كه عفونت هاي ويروسي در بيماراني با بدخيمي هاي خوني ، مانند لوكمي حاد شايع تر از ديگر بدخيمي ها ست.   Barrettوهمكاران نشان دادند ، كه 40 درصد از بيماران با لوكمي حاد در طي دوره ي درمان خود به زخم هاي دهاني ناشي از عفونت هرپس دچار مي شوند(16)  و دربررسي انجام شده به وسيلهDjuric و همكاران  نيز ، اين ميزان به 80%رسيده است(17) .
همچنین لفظی و همکاران در بررسی خود نشان دادند که چه در بررسي كلي بيماريها ي پريودنتال و چه در تفكيك آن به ژنژيويت و پريودنتيت ، رابطه معني داري بين بيماري پريودنتال و رده لوسمي وجود دارد . (18)

بحث:
از آنجایی که افزایش حجم لثه، علل مختلفی دارد، هر بیماری الگوی افزایش رشد لثه منحصر به خود را دارد. برای مثال در هایپرپلازی ژنتیکی، لثه ها سفت، صورتی و غیر ملتهب هستند ولی در هایپرپلازی لثه ناشی از دیسکرازی خونی، لثه ها ملتهب ، نرم ، حساس در لمس و متمایل به خونریزی می باشند. یک درمان دندانپزشکی بدون مشورت با پزشک مربوطه، می تواند منجر به مرگ بیمار شود. از آنجاییکه هایپرپلازی لثه، در اغلب موارد اولین تظاهر بیماری می باشد، دندانپزشکان باید به طور کامل با علائم کلینیکی این بیماری سیستمیک ، آشنا باشند.

تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به لوسمی

ORAL MANIFESTATION OF LUKEMIA

Sanaz Helli, Post graduate student, Dept of Oral Medicine, Tabriz medical university, IRAN
Hossein Damghani, Dentist, General Practitioner

Background: leukemia is a malignant bone marrow disease. Due to its high morbidity rate, early diagnosis and appropriate medical therapy are essential. Initial signs and symptoms of leukaemia can appear in the mouth or neck. These oral presentations may lead the patient to seek dental care, or they may be noticed during a routine dental examination. Oral lesions are more commonly found in patients with AML.

Method and materials: A research was performed using the keywords "oral features" and "lukemia" to identify the current literature. The related articles were searched in databases including IDL, Pubmed and Medline from 2004 to 2010 .

Results: Typical oral manifestations of AML include gingival
Swelling(usually the first sign), oral ulceration(as a result of infection by normal oral flora in the setting of neutropenia),spontaneous gingival bleeding and petechiae, mucosal pallor, atrophic glossitis, herpetic infections and candidiasis due to Thrombocytopenia . Symptoms are fever, fatigue, anorexia, weight loss, lymphadenopathy, laryngeal pain and generally flu-like with bone pain, joint pain, or both.
More atypical oral findings that have been reported
include cracked lips and the presence of hemorrhagic bullae on the anterior dorsum of the tongue, buccal and labial mucosa, toothache and tooth mobility.
ANUG typically presents with ‘punched-out’ ulceration involving the interdental papillae which are covered by a pseudomembrane. After a successful chemotherapy, gingival hyperplasia relapsed together with the remission of the disease.

Discussion: Even there are several etiologies for gingival overgrowth; usually each etiology has its own overgrowth characteristics. For example, while genetically induced gingival overgrowth show firm, normal colour (pink), non-inflamed gingival tissues but gingival overgrowth due to blood dyscrasias are edematous, soft, tender to touch and show tendency to bleed. A dental therapy driven without hematological consultation could be fatal.
The fact that gingival hyperplasia is sometimes the first manifestation of the disease implies that dental professionals must be sufficiently familiarized with the clinical manifestations of systemic diseases.


References:

1. Little JW, Falace DA, Miller GS, et al. Dental management of medically compromised patient. 6th ed.
Philadelphia: C V Mosby Co; 2008. P. 370.

2. Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Clinical periodontology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002.
P. 214.

3. Josephine WU, Fantasia JE, Kaplan R. Oral manifestations of acute myelomoncytic lenkemia : A case Report
and Review of the classification of leukemias. J periodontol 2002; 73: 664-68.

4. Greenberg MS, Glick M. Burket oral medicine diagnosis & treatment. 10th ed. Spain: B C Decker ; 2008.P.
443.

5. Goldman L, Bennet JC. Cecil textbook of medicine. 21th ed. Philadelphia: WB, Saunders co; 2006.P. 954.

6. Kasper DL, Braun wald E, Faci AS, et al. Harrison's principles of internal medicine. 16thed. Mc Graw –Hill;
2005. P. 631.
7. Lynch MA, Ship II. Initial oral manifestations of leukemia. J Am Dent Assoc 2004; 75: 932-40.
8. Meyer U, Klein Heinz J, Handschel J, et al. Oral findings in three different groups of immunocompromised
patients. J Oral Pathol & Med 2008; 29: 153-58.
9. Curtis AB: Childhood leukemia’s: Initial oral manifestations. J Am Den Assoc 2001; 83: 159-64.
10. Michaud M, Baehner RL, Bixler D, et al. Oral manifestations of acute leukemia in children. J Am Dent Assoc
2002; 95: 1145-50.

11. Sydney SB, Serio F. Acute monocytic leukemia diagnosed in a patient reffered because of gingival pain. J Am
Dent Assoc 2003; 103: 886-7.
12. Vural F, Dzcan MA. Gingival involvement in patient with CD56+, chronic myelomonocytic leukemia. Leuk
lymphoma 2004; 45: 415-18.
13. Tilliss TS, McDowell JD. Differential Diagnosis: is it Herpes or Aphthous? J Contemp Dent
Pract 2002; 3: 1-15.

14. Sepulveda E, Brethauer Meier U, Jiménez Moraga M, Morales Figueroa R, Rojas Castro J, Le
Fort, Canales P. Herpes simplex virus type I detection in oral mucosa lesions in patients
undergoing oncologic therapy. J Oral Med 2003; 8: 329-333.
16. Barrett AP. A long prospective clinical study of oral complications during conventional chemotherapy for acute leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002; 63: 313-316

17. Djuric M, Pavlica D, Jankovic L, Milasin J, Jovanovic T. Presence of herpes simplex virus type
I on the oral mucosa in patients undergoing chemotherapy. Scott Med J 2007; 52: 28-31.
18. Lafzi A, Asvadi Kermani E, Ghanbari H, Raadi E. Clinical comparison of the prevalence and type of the periodontal diseases in leukemic patients hospitalized in Tabriz through 2004-2005. Journal of Dentistry. Mashhad University of Medical Sciences 2005; 29: 123-130.


Preview image: 
کاربر مرتبط:  ساناز حلی | Helli
حسین دمقانی | Damqani
محل نشر یا ارائه:  کنگره 6 انجمن دندان پزشکان عمومی ایران
سال ایرانی :  1390
مطالب مرتبط:  علائم دهانی بیماریهای سیستمیک شایع دوران کودکی
ملاحظات دندان پزشکی دربیمارهای خون
موضوع:  تشخیص بیماری های دهان

بازگشت به فهرست