مقالات همایش ها | پایان نامه ها | پژوهش-ترجمه | آزمون ها
اصلاح ناهنجاری بینی، حین جراحی زیبایی فک و صورت

اصلاح ناهنجاری بینی، حین جراحی زیبایی فک و صورت

Orthognathic patients with nasal deformities
case for simultaneous orthognathic surgery and rhinoplasty
Tian Ee Seah a,∗, Hugh Bellis b, Velupillai Ilankovan a
a Dept of Maxillofacial Surgery, Dorset County Hospital NHS Foundation Trust, Dorset, UK
b Dept of Orthodontics, Dorset County Hospital NHS Foundation Trust, Dorset, UK

تهیه، تنظیم و برگردان:دکتر میترا میرمحمدی
متخصص جراحی دهان، فک و صورت-PhD در علوم پزشکی

  جراحی ارتوگناتیک، درمان شناخته شده ای برای دفورمیتی‌های دنتوفیشیال شمرده می‌شود. بیش‌تر مشکلات مربوط به چانه، هم‌زمان با این جراحی انجام می‌شوند. در حالی که درمان مشکلات مربوط به بینی به تعویق انداخته می‌شوند و یا درمان نمی‌شوند. اطلاعات کافی در رابطه با این گونه بیماران که این مشکلات را به همراه هم دارند وجود ندارد. هدف ما یافتن درجه شیوع ناهنجاری‌های بینی در بیماران با مشکلات دنتوفیشیال است.

بیماران و متد
با مطالعه گذشته نگر بر روی80 بیمار با دفورمیتی‌های دنتوفیشیال که در آن بخشی از بیماران مشکلات مربوط به بینی را به همراه مشکل اصلی داشتند مورد بررسی قرار گرفتند.
همه بیماران سفید پوست بودند و دربیمارستانPoole general Hospital NHS foundation Trust و بیمارستان Dorset County NHS Fondation Trust از سال 2009-2002 تحت درمان قرار گرفتند. بیمارانی که قبلاً دچار تروما به بینی و آن هایی که شکاف لب و کام و یا سندروم های دیگری داشتند از مطالعه حذف شدند. رادیوگرافی‌های سفالومتریک قبل از ارتودنسی و فتوگرافی‌های پرتره بیماران در وضعیت تمام رخ، نیم رخ و سه ربع صورت مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. از 80 بیمار، 5 نفر مشکلات اسکلتال کلاس I داشتند که به علت تعداد کم آنان از مطالعه حذف شدند. سن 75 نفر دیگر بین 59- 17سال (به‌طور متوسط 23 سال ) بود. 40 نفر از آنان ناهنجاری‌های اسکلتال کلاس II و 35 نفر ناهنجاری‌های اسکلتال کلاس III داشتند. همه 75 نفر قبل از جراحی به منظور آمادگی برای جراحی، تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته بودند و یا این که فقط تحت درمان جراحی ارتوگناتیک قرار گرفتند. دفورمیتی‌های بینی بیماران بر حسب زیر مجموعه‌های بینی تقسیم بندی شدند و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. تقسیم بندی ها شامل دور سوم یا پل بینی، لبول نوک بینی، پره های بینی و کلوملا می‌شد. طول و عرض بینی و عرض آلار بیس ثبت شد و مورد آنالیز قرار گرفت و انحرافات بینی نیز درج شد. همه بیماران با دفورمیتی dorsal hump یا saddle nose در گروه دفورمیتی های پل بینی قرار گرفتند. بیماران با بینی bifid ،wide ، boxy،over rotated و یا نوک بینی‌های آسیمتریک با lower lateral crura بیش از حد طویل منتج به افزایش پیش آمدگی (projection) نوک بینی در مجموعه دفورمیتی‌های نوک بینی تقسیم بندی شدند.
دفورمیتی‌های کلوملا شامل کلوملای شکافته bifid)) و کلوملای آویزان (hanging) منجر به نسبت
 alar: columellar ضعیفی می شود.
انحرافات استخوانی یا غضروفی و دفورمیتی‌های سپتوم که منتج به انحراف بینی می‌شوند به عنوان انواع انحرافات بینی تقسیم بندی می‌شوند. اختلافات آلاربیس که شامل آلاربیس‌های خیلی عریض‌تر و یا خیلی باریک تر نسبت به عرض اینترکانتال هستند، طول بینی و وضعیت تنفسی بینی نیز درج می شوند.
بیماران با microgenia ، progenia, macrogenia, retrogeniaو چانه ناقرینه به عنوان دفورمیتی‌های چانه ای (genial deformities ) تقسیم بندی می شوند.
      
اصلاح ناهنجاری بینی، حین جراحی زیبایی فک و صورت
Preoperative photograph of a female patient
اصلاح ناهنجاری بینی، حین جراحی زیبایی فک و صورت
Female patient after bimaxillary osteotomies and open rhinoplasty
                         
نتایج:
 در 75 بیمار که 40 نفر از آنان واجد فورمیتی‌های اسکلتال کلاس II و 35 نفر کلاس III بودند ، 46 نفر (61%) آبنورمالیتی بینی درحد ملایم تا بارز داشتند که از آنان 27 نفر واجد دفورمیتی پل بینی بودند، 22 نفر لبول نوک بینی، 20 نفر عرض بینی، 14 نفر عرض آلاربیس و 11 نفر نیز دفورمیتی های کلوملار داشتند که 8 نفر با انحراف بینی و 6 نفر مشکلات مربوط به طول بینی داشتند.
 در مقایسه با 14 بیمار (19%) با مشکلات چانه ای که نیاز به جراحی داشتند یا قبلاً جراحی جنیوپلاستی انجام داده بودند، به طور قابل ملاحظه ای مشکلات بینی نسبت به چانه در این بیماران بیش‌تر بود. در 40بیمار با ناهنجاری اسکلتال کلاس II ، 25 بیمار دفورمیتی بینی نیز داشتند. در 35 بیمار با دفورمیتی اسکلتال کلاس Ш، 21 بیمار دفورمیتی بینی داشتند. تفاوت قابل توجهی در بین بیماران کلاس II و Ш در رابطه با دفورمیتی بینی به همراه آن وجود نداشت.

بحث :
در این مطالعه در صد بالایی از دفورمیتی های بینی (61%) در بین بیماران با ناهنجاری های اسکلتال یافتیم که نسبت به میزان دفورمیتی‌های چانه در این گونه بیماران بیش‌تر بود (19%). هنگامی که به طور مجزا دراین بیماران بررسی کنیم این میزان در بیماران با ناهنجاری کلاسII ، 63% و در بیماران کلاس III 60% بود. بیش‌تر دفورمیتی های دورسال بینی از Dorsal hump تا saddle nose ملایم تا بارز به میزان 59% بود. به دنبال آن دفورمیتی های لبول نوک بینی (48%) سپس آبنورمالیتی در عرض بیس بینی (44%) و عرض آلاربیس (30%)، دفورمیتی کلوملا (24%)، انحرافات بینی (17%) و آبنورمالیتی ها در طول بینی 13% بود که در دو گروه بیماران با ناهنجاری های اسکلتال تفاوت معنا داری نداشت.
در دفورمیتی های چانه، جراحی چانه هم زمان با فک اقدام شایعی است. بینی جایگاه برجسته ای در صورت دارد. بنابراین ایده آل است که جهت حصول به زیبایی بیش‌تر، تصحیح دفورمیتی آن در هنگام جراحی ارتوگناتیک انجام پذیرد. ولی آیا می‌توان جراحی بینی را همراه با جراحی ارتوگناتیک انجام داد؟
دو گروه از بیماران با آبنورمالیتی‌های دنتوفیشیال هستند که از رینوپلاستی سود می‌برند. کسانی که دفورمیتی بینی مادرزادی دارند و آنانی که دفورمیتی آن‌ها حاصل جراحی ارتوگناتیک است. چندین امتیاز جراحی هم‌زمان رینوپلاستی و ارتوگناتیک از طرف برخی از مولفین اظهار شده است. Wolford و Cotrell این امتیازات را بدین گونه لیست کرده اند: جراحی برنامه ریزی شده واحد، بیهوشی عمومی واحد، عمل و زمان بستری در بیمارستان و ناراحتی کم‌تر بعد از عمل و هیپوستزی ناحیه اینفرا اربیتال. از نظر تکنیکی down fracture ماگزیلا اجازه سپتوپلاستی ساده‌تری را به ما می‌دهد که در همان زمان برداشت از سپتوم بینی نیز انجام می‌پذیرد و هم‌چنین رزکسیون توربینیت های تحتانی حجیم و بزرگ سهل تر صورت می پذیرد. در این شرایط نیازی به برش اضافی از جمله برش Transfixionبه منظور دسترسی به سپتوم نمی‌باشد. جراحانی که infracture بینی را با استئوتوم‌های گارد انجام می‌دهند، می‌توانند این کار را بر روی ریم پریفرم اکسپوز انجام دهند. اکسپوژر خار قدامی بینی توسط برش circumvestibular که در جراحی لفورت 1 روتین انجام می شود، اجازه دسترسی به خار را جهت برداشتن آن می‌دهد.  
Waite و همکاران تمایل بیماران به ایده تصحیح هم‌زمان دفورمیتی اسکلتال و بینی را گزارش کرده اند. در مطالعه برروی 22 بیمار که هم‌زمان جراحی ارتوگناتیگ و جراحی بینی برای ایشان انجام شده، 21 نفر از این عمل راضی بودند. نتایج ضعیف از عمل بینی بعد از جراحی ارتوگناتیک می‌تواند بلافاصله تصحیح شود که خود می تواند رضایت‌مندی بیمار را تامین کند.
انتقادات از عمل هم‌زمان رینوپلاستی و ارتوگناتیک می تواند به مشکلات قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل طبقه بندی شود. برنامه ریزی قبل از عمل می تواند به عنوان عواملی غیر قابل پیش بینی در پوزیشن بینی و مورفولوژی آن بعد از استئوتومی ماگزیلا به خصوص در موارد advancement و  impaction  مورد توجه قرار گیرد. بدون شک، استئوتومی لفورت پلن جراحی را به هم می ریزد به طوری که پلن اولیه جراحی بینی ممکن است تغییر کند. در این شرایط جراح باید نه تنها دفورمیتی های ذاتی بینی بیمار را تصحیح کند بلکه همچنین تغییرات بینی مانند عریض شدن یا چرخش سفالیک نوک بینی که در اثر استئوتومی ماگزیلا بوجود آمده را درست کند.
ارزیابی تغییرات بینی درحین عمل در اثر ادم اطراف بینی و ناحیه پارانازال بغرنج‌تر می‌شود. هم‌چنین شکل بینی موقتاً در اثر کشش لوله نازوتراکیال ممکن است خراب شود. هم چنین در این‌جا نیاز به فیکساسیون rigid یا semirigid می‌باشد زیر الاستیک‌ها را می‌توان فقط پس از دومین روز جراحی (موقعی که پک بینی برداشته می‌شود ) قرار داد. این مسئله به این معنااست که در مواردی که شکستگی نیاز به فیکساسیون بین فکی فوری دارد، جراحی رینوپلاستی ممکن است به تعویق انداخته شود.
به منظور دست‌یابی به کاهش مشکلات قبل از عمل، حین عمل و پس از عمل هم‌زمان رینوپلاستی و جراحی ارتوگناتیک، برنامه ریزی خوب قبل از عمل برای حصول به نتایج موفقیت آمیز مهم است. تغییرات بینی که همراه با استئوتومی ماگزیلا به وجود می آید باید جهت این برنامه ریزی مورد توجه قرار گیرد.
 advancemant ماگزیلا می‌تواند به بالا بردن نوک بینی همراه با افزایش درsupratip break depression ، عریض تر شدن آلاربیس و پایین آمدن کلوملا منتج شود.
 Impaction ماگزیلا می‌تواند در بالا بردن نوک بینی و لب بالا، عریض شدن آلاربیس و عقب کشیدن کلوملا در ناحیه ساب نازال منجر شود.set back ماگزیلا می‌تواند به پهن شدن پل بینی، زاویه نازولبیال منفرجه و کاهش projection نوک بینی بیانجامد. Down graft ماگزیلا می‌تواند منجر به قرارگرفتن پایین تر آلاربیس وکلوملا، نوک بینی  droopyو زاویه نازولبیال منفرجه شود.
بعضی از دفورمیتی‌های بینی که می‌توانند با استئوتومی ماگزیلا تصحیح شوند باید مشخص شوند که شامل آلاربیس باریک، نوک بینی کمیdroopy و دورسال هامپ ملایم که می‌تواند با advancementلفورت1 وimpaction تصحیح شوند.
دفورمیتی های بینی که نمی توانند با استئوتومی ماگزیلا بهبود یابند شامل: آلاربیس عریض، دورسال هامپ متوسط تا بارز، saddle nose ، نازال بیس پهن و دفورمیتی های نوک و کلوملا هستند. دراین موارد رینوپلاستی هم‌زمان می تواند مد نظر قرار گیرد.
در حین عمل، تعویض اینتوباسیون نازوتراکیال به اندوتراکیال نیاز به متخصص بیهوشی با تجریه دارد. در حالی که ادم جراحی اجتناب ناپذیر است، می‌توان آن را توسط مجموعه ای از داروهای استروئیدی بی‌هوشی و هپیوتنسیو قبل و حین عمل و انجام جراحی موثر کاهش داد.
در جراحی بر روی 9 بیمار با ناهنجاری‌های اسکلتال بیس و دفورمیتی‌های بینی در طی 2010-2009 همه بیماران تحت جراحی ارتوگناتیک دو فک و رینو پلاستی هم‌زمان قرار گرفتند. 3 بیمار رینوپلاستی closed و 6 بیمار رینوپلاستی open داشتند. همه جنبه‌های دفورمیتی بینی در طی رینوپلاستی از جمله نوک بینی مورد جراحی قرار گرفت. در بینی همه بیماران بعد از عمل پک قرار داده شد و فیکساسیون اینترماگزیلاری الاستیک بلافاصله پس از جراحی به‌کار برده نشد. روز اول پس از جراحی پک بینی بیماران برداشته شد و الاستیک ها قرار داده شدند. بیماران در روز دوم پس ازعمل ترخیص شدند و بعد از 1هفته ،2 هفته ، 6 هفته ،3 ماه و 6 ماه ویزیت شدند.
در این زمان‌ها هیچ‌گونه شکایتی از جنبه فانکشنال یا استتیک رینوپلاستی نداشتند و از نتایج عمل راضی بودند.
 
اصلاح ناهنجاری بینی، حین جراحی زیبایی فک و صورت 
Male patient after bimaxillary osteotomies and open rhinoplasty
اصلاح ناهنجاری بینی، حین جراحی زیبایی فک و صورت 
Preoperative photograph of a male patient



Preview image: 
کاربر مرتبط:  میترا میرمحمدی | Mirmohamadi
محل نشر یا ارائه:  British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50 (2012) 55–59
سال ایرانی :  1391
موضوع:  جراحی فک و صورت
Level:  Postgraduate

بازگشت به فهرست