مدیریت، سیاست، حقوق، معماری، اقتصاد، بیمه،.. |  آموزش، کاریابی، رایانه، وب،..  |  ورزش، تغذیه، بهداشت حرفه،.. |  پزشکی، اورژانس، دارو، روان،،.. |  مذهب، هنر، تاریخ،... 
چگونه یک خبر ناخوشایند را به دیگری بدهیم؟

چگونه یک خبر ناخوشایند را به دیگری بدهیم؟

دکتر علی شکفته راد- دندان پزشک متخصص

هرکس ممکن است در موقعیتی قرارگیرد که ناچار باشد موضوعی ناخوشایند را به دیگری اطلاع دهد. این موضوع برای پزشکان و دندان‌پزشکان که با بیماری و گاه موارد خطرناک آن مواجه می شوند، بحثی جدی است. یک پزشک گاه یافته‌ای از شرایط خطرناک بیمار دارد که به حکم قانون و یا اخلاق، باید آن را با بیمار و یا بستگان او در میان بگذارد. همیشه این بحث در پزشکی مطرح و مورد چالش بوده که پزشک تا چه حد و با چه روشی باید وظیفه اطلاع رسانی خود را انجام دهد. طبق منشور حقوق بیمار، این حق بیمار است که از بیماری خود، روند درمان و نتایج کار مطلع شود. گفتن برخی از این مطالب، برای گوینده آسان و یا خوشایند نیست اما گاه یک وظیفه است. ایفای نقش درست در انجام این وظیفه، لازمه اش آمادگی قبلی است. این مطلب در صدد ارائه یک روش استاندارد و پذیرفته شده، برای دادن خبری نامطلوب به شخص مورد تهدید است.
 دندان پزشک برای بیمار خود یا بیمار ارجاعی، معاینه یا درمان انجام می‌دهد و به طور ناگهانی در دهان او متوجه یک برجستگی در کام می شود. در بررسی بیشتر موضوع، به تشخیص نوعی سرطان منتهی می شود که دندان پزشک پیش و بیش از دیگران درباره موضوع اطلاعات دارد. حال چه تکلیفی بر گردن اوست؟ به طور حتم وظیفه دارد موضوع را با بیمار و یا سرپرست و نزدیکان وی در میان بگذارد و مشکل از این‌جا آغاز می شود.
ابتدا مروری بر روش آغاز کلام از سوی اشخاص مختلف داشته، سپس به یک روش عملی که در دنیای پزشکی به عنوان مناسب ترین روش مطرح است پرداخته می شود:
-    ناراحت (نمی خواهم شما را ناراحت کنم ...،  ناراحت نشوید ...،  ناراحت شدن شما...)
-    خوشحال (خوشحال باشید که بالاخره ...، خوشحالی شما می تونه ...، ...)
-    تاسف (متاسفم که ...، تاسف مرا بابت...، )
-    آرامش (آرامش خود را حفظ کنید ...، آرامش شما ...)
-    زندگی (زندگی همین است ...)
-    مرگ (مرگ در خانه همه را می زند...)
-    باید (باید شما ...، باید من...)
-    نباید (شما نباید..، نباید من...)
-     امید (امید داشتن ...، امیدتان...، امیدوارم..)
-    خداوند (خدا خودش ...)
-    شانس، انسان، دعا، ...
این ها برخی نمونه هایی هستند که می تواند در آغاز کلام مطرح شود و با تنوع سلایق، روش‌ها، دانش و تجربه افراد، نه تنها کلام، که رفتار و منش متفاوتی نیز می تواند به کار گرفته شود.
نکته مهم این است که بدانیم پژوهش های مختلفی بر روی این موضوع انجام شده که "با چه روشی می توان یک مطلب ناخوشایند را به مخاطب انتقال داد که کمترین اثر نامطلوب و بیشترین تاثیرگذاری مثبت را بر او داشته باشد؟". عمده این مطالعات در ابتدا برای بیماران سرطانی انجام می شد که بزرگ ترین معضل درمانی امریکا را تشکیل می دادند اما کم کم با مطرح شدن بیماری های دیگر و  آشکارشدن نتایج پژوهش ها، این یافته ها به سایر زمینه ها نیز تعمیم پیدا کرد.
پروتکل انجمن سرطان شناسی بالینی امریکا American Society of Clinical Oncology - ASCO که از سال 1998 به نام اسپایکس (با حروف اختصاری S.P.I.K.E.S.) مطرح شد، موضوع این گفتار است. این روش حاصل پژوهش‌ها و اندیشه های فراوانی است که از سال‌های دهه پنجاه میلادی که اوج مواجهه با سرطان بود، صورت گرفته است. با یافتن راه‌های مناسب برای کنترل و درمان سرطان، همچنین با طرح جدی موضوع حقوق بیماران، اعلام موضوع به بیمار و گفتگو درباره بیماری او پذیرفته‌تر شد و با پیشنهاد روش‌های مطلوب اطلاع‌رسانی، کم کم این روش‌ها از بیماران سرطانی، به سایر حوزه ها مانند مواردِ «عود بیماری»، «گسترش بیماری»، «شکست درمان در مقابل پیشرفت مشکل»، «عوارض جانبی غیرقابل برگشت»، «نتایج مثبت آزمون‌های ژنتیکی» و «خطر بستری شدن در نبود گزینه های درمانی دیگر» نیز به کار رفت.
باید توجه داشت که بسیار بیش از مهم بودن یک خبر، چگونگی بیان آن است! از طرفی باید در نظر داشت که شنونده ای که خبر ناخوشایندی را می شنود، از گوینده انتظار دارد با درک، یک‌دلی و صداقت، همچنین دانش، اطلاعات کافی و با طرح یک روش و پیشنهاد مشخص با او مواجه شود و خبر نامطلوب را اعلام کند. با توجه به اهمیت موضوع، با دقت و اختصار به مرور پروتکل معتبرِ SPIKES می پردازیم.
S-SETTING
گام اول - ترتیب دادن یک نشست برای مصاحبه یا گفتگو:
•    خصوصی کردن فضا؛ در یک محیط خصوصی، مخاطب احساس راحتی بیشتری خواهد داشت. به طور معمول، دندان‌پزشک یک اتاق شخصی یا محلی برای دیدارها و جلسات کلینیک دارد، که برای این نشست مناسب است. اگر امکان چنین محیطی وجود نداشت، با کشیدن پرده و یا جابجا کردن مختصر مبلمان، می توان محیط را خصوصی‌تر کرد. حتی دستمال کاغذی هم برای احتمال نیاز باید پیش بینی شود.

•    دخالت دادن نزدیک‌ترین فرد؛ کسی مثل همسر، سرپرست یا هریک از نزدیکان، که خود شخص تمایل داشته باشد، باید در نشست باشد. اگر تعدادی از نزدیکان حضور دارند، خوب است به انتخاب خود شخص، یک یا دونفر از آنها به داخل دعوت شوند.

•    نشستن؛ ایستاده یا در یک حالت غیر رسمی نباید صحبت کرد. نشستن نه تنها به آرامش مخاطب کمک می کند، بلکه نشان می دهد که گوینده عجله ای ندارد. مانع فیزیکی هم نبایستی بین گوینده و مخاطب باشد. اگر مخاطب در حال معاینه یا درمان بوده، باید اجازه داد به پوشش و شرایط عادی برگردد و با حالت معمول خود در گفتگو حضور یابد. به طور مثال با پیش‌بند یا خوابیده روی صندلی دندان پزشکی با او صحبت نشود. نباید از بالاتر یا پایین‌تر از ارتفاع مخاطب با او صحبت کرد. هم‌سطح بودن گوینده و مخاطب بهترین حالت است اما اگر شخص عصبی است، بهتر است سطح گوینده پایین‌تر باشد.

•    ارتباط دائم با بیمار؛ در حین صحبت، باید یک ارتباط بین طرفین ایجاد و برقرار باقی بماند. نگاه مستقیم گاه ممکن است راحت نباشد و در شرایط حساس توصیه نمی شود، اما یکی از راه‌ها، هنرِ نشان دادنِ تمرکز گوینده بر مخاطب و نوعی ارتباط معنوی و اتصال با مخاطب است. گاه ممکن است لمس بازو یا گرفتن دست او هم مناسبت پیدا کند. انتخاب شیوه مناست برای این تماس و احیانن لمس مخاطب، به «شرایط فرهنگی»، «میزان دوستی و نزدیکی» و از همه مهم تر، «احساس راحتی شنونده» بستگی دارد. به هرحال، نباید مخاطب احساس کند که گوینده حواسش به غیر او نیز هست.

•    پیش بینی مدیریت کارها و رفع مزاحمت های احتمالی حین گفتگو؛ بهتر است جلسه را در وقت مناسب برگزار کرد که عوامل خارجی، مزاحم صحبت نباشند. در عین حال، در ابتدای نشست، خوب است که محدودیت احتمالی وقت توضیح داده شود. تلفن های درون  اتاق را در حالت ساکت Silent گذاشته و از یک همکار درخواست شود که به تماس های کاری پاسخ دهد.

•    مناسب بودن لحن و شیوه گفتگو؛ تامل، متانت، گاه سکوت و وقفه در کلام، برای دادن فرصت کافی به شنونده،  از ترفندهای موثر و مهم هستند.

P—PERCEPTION
گام دوم – شناخت و درک
در گام های دوم و سوم این پروتکل، "باید قبل از گفتن، سوال کرد!". پیش از بحث درباره نکاتی که گوینده می خواهد اطلاعاتی بدهد، بایستی از مخاطب بپرسد که او چه می داند و چه توقعی دارد؟ به عنوان مثال بداند:
 "برداشت بیمار از معایناتی که انجام شده چیست؟"، "به نظر او آزمایش ها به چه دلیل درخواست شده" و پرسش هایی از این دست. یک پرسش کلیدی می تواند این باشد که "برداشت بیمار و همراهان، از اتفاقاتی که تاکنون برای بیمار افتاده چیست و از بیماری موردنظر چه می‌دانند؟"
 خوب گوش کردن به حرف های او، و توجه به دریچه ای که موضوع را نگاه می کند، گوینده را نسبت به سطح درک و میزان عدم ادراک او آگاه می کند. بر اساس اطلاعات گرفته شده از خود شخص، می توان خطاهای او را اصلاح کرد و لباسی به اندازه  قامت و تحمل خودش برایش دوخت. در این مرحله می‌توان نکاتی را برای فهماندن اهمیت موضوع بیان کرد که اگر مخاطب در خیال خود، برخی موارد را «نادیده گرفته» یا نکاتی «از قلم افتاده» و او در آن باره چیزی نمی داند یا «آرزوهای ناممکنی» دارد، انتظاراتش را واقع بینانه‌تر کرد.
I—INVITATION
گام سوم – تشخیص خواست بیمار
در حالی که بعضی اشخاص به دنبال اطلاعات کامل هستند، برخی تمایلی به دانستن همه چیز ندارند. میزان اطلاعاتی که ارائه می‌شود، باید تا حدی متناسب با این سطح انتظار و خواست مخاطب باشد. از جمله سوالاتی که خوب است مطرح شود این است که «از من انتظار دارید به شما چه میزان اطلاعات بدهم؟» یا «توقع دارید چگونه درباره نتیجه این آزمایش به شما توضیح دهم؟» پاسخ بیمار می تواند میزان توقع و همچنین آمادگی او را نشان دهد.
از طرفی نباید همه مواردی که هنوز قطعی نیست، از جمله پیش بینی های خود یا دیگران را در همان مرحله اول مطرح کرد. بهتر این است که مرحله به مرحله و با روشن شدن و قطعی شدن موضوعات، خبرها با مخاطب در میان گذاشته شود. این روش هم به واقعیت نزدیک‌تر است و هم شخص را برای پذیرش مراحل احیانن سخت‌تر، آماده می کند. همچنین ممکن است خبرهای بعدی بهتر باشد، که در این صورت دلیلی برای نگران کردنِ بی اساسِ قبلی نیست. پس از آن خوب است گوینده نشان دهد که آمادگی پاسخ دادن به هر پرسش او را، در هرزمان که خود او یا نزدیکانش بپرسند دارد.
تا وقتی خود بیمار آماده دریافت اطلاعات نباشد، قادر به درک اهمیت موضوع و پیچیدگی های آن نیز نخواهد بود. حق بیمار را برای ندانستن باید به رسمیت شناخت.
K—KNOWLEDGE
گام چهارم – آگاهی دادن
قبل از هرچیز، باید در نظر داشت که خبر و اطلاعات، بایستی از روی بی طرفی و عادلانه باشد. برای شروع صحبت، هشدار اولیه به بیمار درمورد خبر نامطلوبی که در پی خواهد آمد، ممکن است مانع شوکه شدن او شود و روند اطلاع رسانی را تسهیل کند. به‌طور مثال می توان با این جملات آغاز به سخن کرد: «متاسفم که خبرهای بدی برایتان دارم...» یا «متاسفم که به شما بگویم...»
برای صحبت درباره بعضی اطلاعات تخصصی و پیچیده با یک مخاطب غیرحرفه ای، رعایت نکات زیر می تواند سخن را پخته‌تر، قابل استفاده و موثرتر نماید:
•    مطلب بایستی در سطح فهم و دایره لغات مخاطب آغاز شود.
•    از کاربرد واژه های فنی باید پرهیز کرد و به عنوان مثال به جای متاستاز گفته شود «پخش شدن»، یا به جای بیوپسی گفته شود «نمونه برداری».
•    از زننده بودن زیادیِ لحن و کلام باید پرهیز کرد: «شما یک بیماری خطرناک دارید که اگر درمان نشود خواهید مرد»!! ممکن است بیمار در آن جلسه‌ی خصوصی تحمل کند، اما یادآوری بعدی، او را عصبانی می‌کند و گوینده را سرزنش خواهد کرد.
•    اطلاعات در بخش های کوچک و کم‌کم بیان شوند. بعد از هر بخش، بهتر است از درک مخاطب و میزان دریافت او اطمینان حاصل شود و بعد بخش بعدی خبر عنوان گردد.
•    وقتی امید کمی به بهبود هست، باید از جملاتی مانند «کار بیشتری از ما ساخته نیست» یا «این مشکل شماست و...» پرهیز کرد!  این موجب می شود که بیمار تصور مراحل مهم درمانی بعدی مانند «کنترل درد» یا «کاهش مشکلات علامتی» را هم فراموش کند. این کار نوعی رفتار بی‌رحمانه است! همیشه از دست کارکنان پزشکی کارهای دیگری برمی‌آید که حداقلِ آن «پاسخ‌گویی» به پرسش های ارباب رجوع، «ارجاع» آن ها به اشخاص و مراکز دیگر، «تسکین درد» و ناراحتی و امثال آن است. این اقدامات خود نقش مهمی در «آرامش» شخص خواهد داشت.
E—EMOTIONS | Empathy
گام پنجم – توجه به احساسات مخاطب
هیجانات بیمار را باید کاوش کرد. تمرکز بر احساسات مخاطب و داشتن پاسخی هم‌دلانه، اهمیت فراوانی دارد. باید واکنش ها و احساساتی که ابراز می کند را تایید نمود و احترام گذاشت. به عبارت دیگر، از دشوارترین چالش ها در اعلامِ خبرِ نامطلوب، «پاسخ مناسب به احساسات مخاطب» است.  واکنش‌های بیمار می تواند متنوع باشد، از «سکوت» گرفته تا «باور نکردن»، «گریه»، «عصبانیت» و حتی «توهین»! واکنش های احساسی مخاطب (بیمار) اغلب بر اساس «شوک»، «انزوا» و «اندوه» بروز می کند و گوینده، به‌خصوص یک پزشک، می تواند با احساس حمایتی که به او عطا می‌کند، همدلی خود را نشان دهد. «همدلی» طی چهار مرحله ایجاد می شود:
1.    «ملاحظه هرگونه ابراز احساسات» چون اشک ریختن، ناراحتی، سکوت یا شوک،
2.    «فهم احساساتی که با عنوان کردن به اطرافیان، ابراز می کند». اگر اندوه شخص مشاهده می شود اما او ساکت است، می توان با سوال کردن از این که «به چه فکر می کند» موجبات ابراز احساسات او را فراهم نمود.
3.    «شناسایی علت واکنش احساسی بیمار» اهمیت دارد. به طور معمول، رفتارِ او به خبری که اعلام می‌شود مربوط است، اما اگر تردیدی هست، بهتر است از مخاطب دلیل آن پرسیده شود.
4.    فهماندن به مخاطب که «گوینده با موضوعی که او را تحت تاثیر قرار داده ارتباط دارد و آن را درک می کند»، بعد از دادن یک فرصت کوتاه برای بیان احساسات مخاطب.
خوب است پس از گفتن مطلب اصلی، قدری برای بیان احساسات او صبر نمود. سپس جمله ای نظیر این می‌تواند کمک کننده باشد:
"می دانم که شما انتظار این خبر را نداشتید. واقعن دوست داشتم حامل خبر خوشایندی می بودم".
فراموش نشود که بیمار، درمانگر خود را مهم‌ترین پشتیبان خویش در قبال مشکلی که پیش آمده می داند و این هم‌دلی صادقانه، اگر با مهارت انجام شود، نقش اساسی در کاهش «انزوا» و «اندوه» او خواهد داشت.
S—STRATEGY | SUMMARY
گام ششم – فن مقابله | خلاصه
پس از بیان خلاصه ای از نکات مهمی که در مورد آن ها بحث شد در پایان گفتگو، از مخاطب خواسته شود اگر نکته مبهم و پرسشی هست مطرح کند. با توضیح مختصر موضوع و با جلب همکاری بیمار، یک برنامه برای کارهای بعدی تعیین می شود. بیمارانی که یک طرح روشن برای آینده داشته باشند، احتمال کمتری برای اضطراب و تردید دارند. تنظیم یک وقت ملاقات بعدی با یک برنامه از پیش تعیین شده برای خاتمه صحبت نیز، اقدام شایسته ای است. با جملاتی مانند این موارد، ایده یا ایده هایی را مطرح می کنیم: «پیشنهاد می کنم فلان شود...»، «انتظار دارم در مدت فلان روز / هفته معلوم شود که ...»  و در خلال این سخن، برنامه ای برای اقدامات بعدی مطرح می شود.
توجه به نکات زیر می تواند مفید باشد:
•    برای شروع گفتگو، این که شخص در دسترس باشد کافی نیست که درمانگر گمان کند تکلیف قانونی و اخلاقی خود را می تواند انجام دهد! قبل از صحبت در مورد مشکل شخص، باید از او بپرسیم که آیا آمادگی دارد یا خیر.
•    مخاطب باید بفهمد که درمانگر، مشکل او را احساس می کند و خواست بیمار برای او مهم است. طرح درمان اگر با مشورت خود بیمار انتخاب شده باشد، در صورت بروز مشکل، احساس شرم از عدم موفقیت را در درمانگر کاهش می‌دهد.
•    به طور کلی مطرح کردن اطلاعات ناخوشایند، برای هرکس کار دشواری است، اما با برخی استراتژی ها می توان آن را آسان تر نمود:
1.    بیماران معمولن خود نسبت به مشکل اطلاعاتی دارند و از محدودیت های درمانی هم چیزهایی می دانند اما از طرح سوال و اظهارنظر می ترسند. به‌خصوص بیمارانی که با اینترنت سروکار دارند، چه بسا اطلاعاتی بیش از درمانگر خود نیز داشته باشند!! در صورت پرسیدن از بیمار درباره میزان اطلاعات او (گام دوم) می‌توان دانست که مخاطب در چه موقعیتی قرار دارد و با اطلاع از دانسته‌ها، خواسته‌ها و امیدهای او، بحث از آن نقطه آغاز شود.
2.    اگر ارباب رجوع انتظارات غیرمعقولی را مطرح می کنند که به عنوان مثال «به من گفته اند شما معجزه می‌کنید!»، از او درخواست شود که تاریخچه دقیق مشکل خود را شرح دهد. در خلال این شرح دادن، می توان ترس‌ها، نگرانی‌ها و خواسته‌هایی را که در پس ادعایش مخفی است آشکار کرد. حس مخفی شخص ممکن است این باشد که درمان، مجموعه تمام مشکلات زندگی او را حل خواهد کرد، «مشکل شغلی»، «ناتوانی در سرپرستی خانواده»، «درد و آزار و مشقت دیگران» یا «نقص حرکتی» او مشکلاتی هستند که تصور می کند با این درمان همه بهبود خواهند یافت. بیان این موارد توسط خود شخص، کمک می‌کند که خود به جدی بودن شرایطش پی ببرد.
3.    اگر شخص در بیان نگرانی هایش احساساتی عمل کرد، گام دوم این روش کمک خواهد کرد که درمانگر با نشان دادن همدلی، او را قدردان خود کند.
4.    درک و روشن کردن مهم‌ترین اهداف خاص اغلب بیماران، که خواسته هایی منطقی هستند، مثل «کنترل علائم بیماری»، «اطمینان از دریافت بهترین درمان ممکن» و «تضمین تداوم درمان»، به درمانگر اجازه می‌دهد که خواسته ها را در یک چهارچوب تعریف شده قرار دهد و روشن کند که چه اقداماتی شدنی هستند. این روش موجب  اطمینان بیشتر بیمار خواهد شد.
منابعی که برخی مباحث این مطلب برگرفته از آن‌هاست و می توانند برای مطالعه بیشتر مفید باشند:

Baile, W., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E., Kudelka, A. SPIKES - A six step protocol for delivering bad news: Application to the patient with cancer. The Oncologist, 5(4), 302-311. 2000
SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer
Walter F. Bailea, Robert Buckmanb, Renato Lenzia, Gary Globera, Estela A. Bealea, Andrzej P. Kudelkab  Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literature. JAMA 1996;276:496-502.
Taylor C. Telling bad news: physicians and the disclosure of undesirable information. Sociol Health Illn 1988;10:120-132.
Buckman R. Breaking Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992:15.
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news: consensus guidelines for medical practitioners. J Clin Oncol 1995;13:2449-2456.
Premi JN. Communicating bad news to patients. In: Division of Mental Health, World Health Organization. Communicating Bad News. Geneva: Division of Mental Health, World Health Organization, 1993:15-21.
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news. I: Current best advice for clinicians. Behav Med 1998;24:53-59.
Buckman R, Korsch B, Baile WF. A Practical Guide to Communication Skills in Clinical Practice. Toronto: Medical Audio Visual Communications, 1998;CD-ROM (Pt 2):Dealing with feelings.
Vaidya VU, Greenberg L, Kantilal MP et al. Teaching physicians how to break bad news. A 1-day workshop using standardized patients. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:419-422


Tags: خبر بد, خبرناخوشایند, دادن خبر, اخلاق پزشکی
تعداد نمایش ها: 12050
کاربر مرتبط: 
دکتر علی راد | Rad
مطالب مرتبط: 
محیط پزشکی، بیمار و خبر بد
چهارپایه شادی، ابزار موفقیت
سلامت روان در محیط کار را یک اولویت بدانیم!
آشنایی با انواع همایش های حرفه ای
مخاطرات بیولوژیک دندان پزشکی - کنترل عفونت
حضور در وب چرا و چگونه؟
مروری بر موضوع «فلوراید» و «فلوریداسیون آب آشامیدنی»

بازگشت به فهرست


 
مطلب خود را بنویسید*
:) ;) :D 8) :( :| :\ :cry: :evil: :o :oops: :{} :?: :!: :idea:
محافطت در مقابل اسپم (کپچا)
بارگذاری تصویر
 

مدیریت، سیاست، حقوق، معماری، اقتصاد، بیمه،...
آموزش، کاریابی، رایانه، وب،...
ورزش، تغذیه، بهداشت حرفه،...
پزشکی، اورژانس، دارو، روان،،...
مذهب، هنر، تاریخ،...